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lunes, marzo 13, 2006

Indicadores de alarma

Indicadores de alarma en el efecto dominó del riesgo ...
Gaceta Médica - hace 21 horas
El 'efecto dominó' de los factores de riesgo cardiovascular es el síndrome metabólico. Con esta metáfora explica el doctor Carlos Paredes cómo la confluencia de diversos factores puede hacer que una persona ...
Un estudio analiza el papel de los glóbulos blancos en la ... WebSalud
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Indicadores de alarma en el efecto dominó del riesgo cardiovascular
Los expertos insisten en prevenir con una alimentación sana y ejercicio físico regular desde la edad infantil.
NÚRIA GONZÁLEZ GM VALENCIA

El 'efecto dominó' de los factores de riesgo cardiovascular es el síndrome metabólico. Con esta metáfora explica el doctor Carlos Paredes cómo la confluencia de diversos factores puede hacer que una persona tenga síndrome metabólico, o dicho de otro modo, un elevado riesgo de padecer algún trastorno cardiovascular. Y así lo expresaba en la presentación del "15º Informe Educar en Salud" del Consejo Asesor Científico del Colegio de Médicos de Valencia, organismo que preside.

En esta ocasión, el documento se ha centrado en riesgo cardiovascular y síndrome metabólico, enfermedad descrita hace relativamente poco (2001) pero que va en aumento entre la población española. De hecho, la padece cerca del 20 por ciento de la población de nuestro país, una media superior a la de los países de nuestro entorno, que oscila entre el 9,7 y el 16 por ciento. Y más afectados todavía hay entre los valencianos, que superan la media española. Según el informe, este síndrome se da cuando dos o más factores de riesgo cardiovascular confluyen en un mismo individuo, lo que le convierte en persona con un elevado riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.

Las alteraciones metabólicas tienen un papel clave entre los factores que causan el síndrome metabólico (de ahí su nombre): obesidad, dislipemias, diabetes mellitus, hipertensión arterial... y muchas de ellas se agravan con la insulinoresistencia, elevando al máximo el riesgo de mortalidad cardiovascular del paciente.

Para diagnosticar el síndrome metabólico, el informe establece algunos parámetros básicos a partir de los cuales las cifras son preocupantes. Así, la obesidad abdominal, que se establece midiendo la cintura, es grave cuando en los hombres supera los 103 centímetros y los 88 en las mujeres; los triglicéridos, a partir de 150 mg/dl; el HDL, en niveles inferiores a 40mg/dl en hombres y 50 mg/dl en mujeres; la presión arterial, cuando supera los 130 mmHg en varones y los 85 mmHg en mujeres; y los niveles de glucosa en ayunas a partir de 100 mg/dl.

Teniendo en cuenta que las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en los países occidentales y que las alteraciones metabólicas en la población española van en aumento (más del 50 por ciento de la población es obesa, por ejemplo), los expertos hacen hincapié en la necesidad de la prevención como estilo de vida desde la infancia. De hecho, la nueva cartilla de salud infantil 2006 incorpora el índice de masa corporal. "Cuanto antes se empiece, mejor", señala Carlos Morillas, endocrino del Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia.

Por su parte, Paredes también insiste en la prevención en los niños y atribuye el aumento de factores de riesgo al estilo de vida marcado por la comida rápida y el escaso ejercicio, por lo que aboga por "potenciar la educación, buena alimentación (mediterránea) y ejercicio, variar los menús de los colegios y eliminar alguna de las muchas actividades multidisciplinares de los niños de ahora en pro de dejarles tiempo para jugar". Y afirma: "Quiero ser longevo pero con calidad de vida".



Lic. Nut. Miguel Leopoldo Alvarado
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viernes, marzo 10, 2006

SINDROME METABOLICO

SÍNDROME METABÓLICO
REVISIONES

Lic. T.M. Ana María Acosta B
T.M. Manuel Escalona O

 
 

Reaven, en 1988, definió como síndrome metabólico o síndrome X a una serie de factores de riesgo coronario que incluían intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensión arterial y un perfil lipídico alterado (aumento de triglicéridos y un descenso de las lipoproteínas de alta densidad [HDL]). Posteriormente, se han agregado a este síndrome otras alteraciones, como la obesidad abdominal, presencia de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, incremento en las concentraciones de ácido úrico.

Se han utilizado diferentes términos para referirse a este síndrome: síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina, síndrome dismetabólico cardiovascular, síndrome múltiple dismetabólico o, simplemente, síndrome metabólico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone en 1998 criterios de clasificación, según los cuales, para poder hacer el diagnóstico de síndrome metabólico, deben existir al menos uno de los dos parámetros principales y dos de los restantes (tabla 1).
Tabla 1. Criterios propuestos por la OMS para el diagnóstico del síndrome metabólico.
Parámetros principales
Definición
Intolerancia a la glucosa o Diabetes Mellitus tipo2 Glicemia de ayuno >110 mg/dl  y/o 2hr post-carga 140 mg/dl
Resistencia a la insulina con tolerancia a la glucosa normal Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en clamp euglicémico-hiperinsulinémico

Otros parámetros

Hipertensión arterial ≥140/90 mmHg
Triglicéridos 150 mg/dl
Colesterol de HDL (C-HDL) Hombres < 35 mg/dl
Mujeres    < 39 mg/dl
Obesidad abdominal Circunferencia abdominal (cresta ilíaca)
Hombres > 102 cm ; Mujeres  > 88 cm 
o bien Indice de Masa Corporal (IMC) >30 kg/m2
Microalbuminuria Excreción urinaria de albúmina ≥ 20µg/min
La gran trascendencia del síndrome metabólico radica en que las personas que lo padecen presentan un riesgo elevado de sufrir enfermedades cardiovasculares y diabetes. Debido a esto, el  NCEP (National Colesterol Education Program) lo definió en 2001 en el ATP III (Adult Treatment Panel III) por la presencia de, a lo menos tres de los criterios enunciados (tabla 2).
 
Table II. Criterios propuestos por el ATP III
Factor de Riesgo
Niveles de corte
Obesidad abdominal
*Hombres: 100 cm; Mujeres 88 cm
Triglicéridos
> 150 mg/dl
C-HDL
< 40 mg/dl - Hombres;
< 50 mg/dl -
Mujeres
Presión arterial
> 130/ 85 mm Hg
Glucosa de ayuno
> 110 mg/dl
*circunferencia abdominal

En las últimas clasificaciones del síndrome metabólico se ha incorporado, como uno de los criterios diagnósticos, la obesidad abdominal. Esta clasificación se relaciona con el síndrome metabólico, puesto que el fenotipo abdominal significa un mayor depósito de grasa visceral y, por lo tanto, un mayor riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia.

En el hombre hay un predominio de la grasa visceral, con predominio de lipólisis por sobre lipogénesis. Esto lleva a la movilización de grandes cantidades de ácidos grasos al hígado, teniendo como consecuencia un hiperinsulinismo por alteración del catabolismo de la insulina, hiperglicemia por aumento de la gluconeogénesis, y una hipertrigliceridemia. En la mujer predomina el tejido adiposo femoroglúteo, que presenta un metabolismo más bajo, almacena energía y sólo la libera en casos extremos como el embarazo y la lactancia. En ella predomina la lipogénesis. Esta obesidad se relaciona más a alteraciones mecánicas y circulatorias (várices, linfedema, etc) que a enfermedades metabólicas. En la menopausia por predominio de los andrógenos, se redistribuye la grasa hacia la región abdominal y visceral, comenzando a aparecer alteraciones metabólicas propias del hombre.
Estudios epidemiológicos han demostrado que un índice cintura/cadera mayor de 1,0 en varones y de 0,90 en mujeres se correlaciona con la resistencia a la insulina, hiperinsulinismo secundario y enfermedad cardiovascular. Por tanto, la grasa de predominio abdominal incrementa el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y de enfermedad coronaria.

En un estudio realizado en 1.209 varones finlandeses de mediana edad que fueron seguidos durante 11 años, el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y mortalidad general fue significativamente mayor en los que presentaban síndrome metabólico.

Recientemente, el NHANES IIIl (Third National Health and Nutrition Examination Survey)  reportó la prevalencia del síndrome metabólico definido según los criterios del ATP III. La prevalencia del síndrome metabólico en adultos >20 años fue del  24%, sin embargo el rango de edad aumenta rápidamente. En adultos >50 años, la prevalencia fue alrededor del 30%, y en ≥60 años fue el 40%. En suma, la prevalencia fue mayor en la población hispana y menor en blancos no-hispanos y en americanos descendientes de africanos. La menor prevalencia de los americanos africanos se puede explicar por los 2 criterios para lípidos definidos por el ATP III (hipertrigliceridemia y colesterol de HDL bajo), que compensan los índices más altos de hipertensión e intolerancia a la glucosa observados en este grupo étnico.
La prevalencia de enfermedad coronaria (CHD) en el NHANES en la población >50 años ha sido estudiada recientemente por Alexander. En este estudio, la prevalencia del síndrome metabólico entre sujetos diabéticos fue del 86%. Una prevalencia menor del síndrome metabólico fue observada en individuos con  tolerancia a la glucosa alterada (el 31%) y  glucosa de ayuno alterada (el 71%). La prevalencia del síndrome metabólico en el estudio de NHANES fue un 60% mayor que la prevalencia de diabetes tipo 2 en la misma población. Además, la prevalencia de CHD en los sujetos no diabéticos portadores del síndrome metabólico era intermedio, ubicándose entre la prevalencia de los individuos no diabéticos sin el síndrome metabólico y los sujetos diabéticos con el síndrome metabólico (figura1).

Curiosamente, los sujetos diabéticos sin el síndrome metabólico (aproximadamente el 15%) tenían una prevalencia de CHD similar a la de individuos no diabéticos sin el síndrome metabólico. Aunque estos resultados necesitan ser confirmados en otras poblaciones, y particularmente en estudios prospectivos, estas observaciones sugieren que los sujetos con el síndrome metabólico definidos por el ATP III tienen un riesgo intermedio de CHD y no son equivalentes en riesgo a los individuos con solamente CHD o diabetes tipo 2.

RESISTENCIA A LA INSULINA

El concepto de resistencia a la insulina fue introducido hacia 1936, considerando que es uno de los marcadores tempranos del síndrome metabólico y que su determinación podría ser útil para la detección temprana de los pacientes con riesgo cardiovascular. Hay quienes consideran que el nexo de unión entre las diferentes manifestaciones del síndrome metabólico sería la resistencia insulínica.

La resistencia a la insulina se define como la disminución funcional de la insulina para mantener la homeostasis de la glucosa. Como consecuencia, hay un aumento de la secreción de insulina, dando lugar a un hiperinsulinismo, compatible con una glicemia plasmática normal. Cuando este mecanismo compensatorio es insuficiente se desarrollan la intolerancia a la glucosa o la diabetes mellitus tipo 2.

Asimismo, esta resistencia a la insulina puede ser el mecanismo común que conduce a otras alteraciones que involucran factores de riesgo cardiovascular, como son las alteraciones en el metabolismo lipídico (aumento de triglicéridos, disminución de HDL) y la hipertensión arterial. Además, la hiperinsulinemia puede aumentar la presión arterial por diferentes mecanismos, sin embargo, la relación entre resistencia a la insulina e hipertensión arterial continúa siendo controvertida.


RESISTENCIA A LA INSULINA Y TEJIDO ADIPOSO

El tejido adiposo, el músculo, el hígado y el páncreas contribuyen significativamente a la regulación de la glicemia y el metabolismo de ácidos grasos. El trastorno inicial de resistencia a la insulina parece centrarse en el adipocito y consiste en una incapacidad para continuar almacenando ácidos grasos, secundaria a una predisposición genética, alteraciones dietéticas, etc.  En este contexto, el adipocito debe ser considerado como un órgano secretor, y alguna de las sustancias y hormonas liberadas por él podrían participar en la resistencia a la insulina.

En condiciones normales, los triglicéridos circulantes se acumulan en el adipocito una vez que han sido previamente desdoblados en ácidos grasos gracias a la acción de la lipoproteinlipasa. Esta enzima, que se encuentra en las paredes capilares del tejido adiposo, es estimulada por la insulina, aunque existen algunas evidencias de que en los obesos puede presentar cierta resistencia a la insulina a medio y largo plazo, reduciendo la entrada de ácidos grasos en el adipocito.

En sujetos obesos, como resultado de que el total de la masa grasa está incrementada, hay un aumento de la concentración de ácidos grasos plasmáticos. Este incremento de ácidos grasos en la circulación llega a ser muy relevante en períodos posprandiales y, a pesar de las altas concentraciones de insulina plasmática, no puede controlarse los altos niveles de ácidos grasos circulantes, ni su depósito como triglicéridos en el tejido adiposo. Como consecuencia de esto, en los individuos obesos hay una mayor permanencia de los ácidos grasos procedentes de la dieta en circulación. Estos ácidos grasos pueden inducir resistencia a la insulina en otros tejidos diferentes del tejido adiposo. Por lo tanto, el incremento de la disponibilidad de ácidos grasos en el plasma conduce inicialmente a su utilización por parte del músculo esquelético, a expensas de una disminución en el consumo de glucosa, mientras que en el hígado actúa como un potente estímulo para la producción de glucosa (gluconeogénesis). Además los niveles sostenidos de ácidos grasos a largo plazo pueden llegar a ser tóxicos para las células β del páncreas, con lo que quedaría establecida la relación entre obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2.

Factor de necrosis tumoral

Esta molécula fue identificada en 1985 por Old, y estudios posteriores la consideraron como una citocina inductora de la respuesta inflamatoria. Recientemente se ha comprobado que hay expresión y síntesis en otros tejidos, como en el músculo esquelético, el músculo cardíaco y el adipocito. Aparte de sus efectos en el sistema inmunitario, también se han comprobado acciones en el ámbito periférico.

El TNF- α también se produce más en obesos y se relaciona directamente con la insulinorresistencia, actividad mediada por la alteración de la fosforilación del receptor insulínico. Por otro lado inhibe la expresión de la mayoría de los genes implicados en la lipogénesis, y estimula la lipólisis, la desdiferenciación y apoptosis adipocitaria, limitando la expansión grasa. El TNF-α es, además, capaz de disminuir la función de la insulina in vitro, a través de la fosforilación en serina del receptor de la insulina. Esta fosforilación inhibe la actividad de la tirosincinasa asociada al receptor, con el consiguiente bloqueo de la cascada de señalización.

En otros estudios realizados en humanos obesos y afectos de diabetes mellitus tipo 2, la administración de anticuerpos anti-TNF no permitió apreciar ninguna mejoría significativa de la sensibilidad a la insulina o del control glicémico. Por otra parte, estudios in vivo demuestran que, aunque la expresión del TNF-α está aumentada en el tejido adiposo en obesos, no lo está en la circulación sanguínea. Las evidencias de que exista una relación entre la expresión de este factor y la resistencia a la insulina son débiles, excepto en los casos de obesidad mórbida.

Adiponectina

La adiponectina es otra de las proteínas producidas por el adipocito, también llamada AdipoQ o Acrp30 (adipocyte complement related protein). Esta molécula está relacionada con las proteínas del complemento y se ha encontrado que inhibe in vitro la proliferación de las células del músculo liso vascular.

La presencia de esta proteína en plasma fue descubierta en 1999, demostrándose que la concentración de adiponectina es  más baja en obesos que en delgados. Asimismo, se comprobó que sus niveles eran más bajos en diabéticos, en mujeres y especialmente en pacientes con enfermedad coronaria. También está demostrado que en pacientes obesos (tanto diabéticos como no) que fueron sometidos a una reducción de un 10% de su IMC, los niveles de adiponectina se elevaron significativamente. En pacientes HIV positivos con lipodistrofia, hay una redistribución del tejido adiposo a la región abdominal con un dramático descenso en la producción de adiponectina.
En los hombres la mayor cantidad de adiponectina es de bajo peso molecular, mientras que en las mujeres, la mitad es de mayor peso molecular. Los ratones machos tienen niveles más altos de adiponectina que las hembras, y hay un aumento de los niveles cerca de la pubertad. Los niveles disminuyen durante embarazo y siguen siendo bajos durante la lactancia, sugiriendo papeles similares a la prolactina y estrógeno. En ratones transgénicos que producen tres veces más adiponectina que los controles, el aumento de la sensibilidad de la insulina, involucra un particular aumento de la respuesta hepática a la insulina. Estos ratones aumentan significativamente el peso corporal . En contraste, los ratones que no expresaban producción de adiponectina desarrollaron una marcada postprandial hipertrigliceridemia y resistencia a la insulina.
Un descenso en los niveles de adiponectina plasmática está más estrechamente relacionado con la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, que con el grado de adiposidad y de tolerancia a la glucosa. La conexión entre los niveles de adiponectina y resistencia a la insulina está demostrada por datos indirectos, obtenidos en tratamiento con fármacos que mejoran la resistencia a la insulina y descienden los niveles de glicemia y de insulina plasmática. La administración de estos fármacos, tanto en personas resistentes a la insulina como en modelos de roedores, produce un incremento significativo de la concentración de adiponectina. Por lo tanto, se establece una relación inversa entre la resistencia a la insulina y los niveles de adiponectina que sugiere que esta proteína desempeña un papel en la sensibilidad a la insulina, aunque su importancia todavía no está totalmente definida.

La relación entre el cambio de estilo de vida y los niveles de adiponectina no está demostrada. Takanami et el al. [ 248-or ] estudiaron a 28 personas de mediana edad que participaban en un programa de tres meses de ejercicio, demostrando que el aumento de los niveles de adiponectina en un promedio del 11%, no correlacionaron con los cambios en la grasa total y visceral, que disminuyó 13% y  12%, respectivamente. Ishii et el al. [ 1006- P ] compararon 14 sujetos con diabetes tipo 2 después de  4 a 6 semanas de ejercicio aeróbico más dieta contra 13 individuos solamente con dieta. La sensibilidad de la insulina mejoró en el primer grupo, correlacionándose con los cambios en los niveles de adiponectina. Havel et el al. [ 1867-P ] estudiaron a 21 hombres y mujeres normopeso sometiéndolos a dieta entre 800 y 600 kcal/día, respectivamente, durante7 días, demostrando una disminución en los niveles plasmáticos de insulina entre 10 a 6 µU/ml en mujeres y 7 a 2 µU/ml en hombres. En suma, hubo una disminución del 6% y del 5% de la masa grasa corporal, con un aumento en los niveles de adiponectina del 11% en mujeres y una disminución del 20% en hombres. Estos resultados sugieren un efecto modesto sobre la restricción calórica y diferencias entre los sexos en la  regulación de la adiponectina, no desempeñando al parecer un papel en el aumento de la sensibilidad de la insulina con la pérdida de peso corporal, en hombres.

Leptina

La leptina, descubierta en 1994 por Zhang,  es una proteína de 167 aminoácidos que controla la expresión de diversos neuropéptidos implicados en la regulación de la ingesta y el gasto calórico.

Su administración intraperitoneal o intraventricular produce una disminución de la ingesta alimentaria, y un aumento del gasto calórico y de la actividad física, acciones mediadas por la inhibición del neuropéptido Y, y estimulación de la pro opio melanocortina y el factor liberador de corticotrofina, entre otros. En humanos obesos los niveles de leptina están aumentados en relación al grado de adiposidad y de hiperinsulinemia, lo que ha llevado al concepto de leptinorresistencia (5). Esta hiperleptinemia ha sido involucrada en la insulinorresistencia del obeso a través de alteraciones en la fosforilación del receptor insulínico (6).

Proteína C reactiva (PCR)

La PCR hace referencia a un reactante de fase aguda de la inflamación y, por tanto, su concentración está aumentada en las afecciones que implican respuesta inflamatoria. Esta molécula fue descrita en 1930 al observar que reaccionaba con el polisacárido C del Streptococcus pneumoniae.

El Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) estudió a 1.008 individuos, un tercio de los cuales tenía intolerancia a la glucosa, para determinar la relación entre los marcadores inflamatorios y la sensibilidad de la insulina. El estudio demostró que los niveles de proteína C reactiva (PCR) se asociaban particularmente a sensibilidad de la insulina, a IMC, y a la presión arterial sistólica (5). Los estudios realizados en familiares de pacientes con diabetes tipo 2 demostraron que el factor VII, el fibrinógeno, y los niveles del factor de von Willebrand estaban elevados en los parientes que tenían niveles más altos de insulina, niveles más bajos del colesterol de HDL, niveles más altos de triglicéridos, y niveles más altos de PAI-1. Barzilay precisó que en este ajuste estos factores deben ser considerados como factores inflamatorios, más que relacionarlos como vías de coagulación (6).

Esta hipótesis es apoyada por otros estudios, entre ellos el realizado a un total de 201 mujeres sanas con peso normal, sobrepeso y obesidad a las que se realizaron medidas antropométricas y bioquímicas, además de determinarse la PCR. Los resultados evidenciaron la relación entre la acumulación de grasa abdominal, la resistencia a la insulina (medida por HOMA) y los niveles de PCR.

Asimismo, en otro estudio realizado a 27.939 mujeres a las que se siguió durante 8 años, se ha visto que las que evidenciaron valores más altos de PCR presentaron mayor prevalencia de acontecimientos cardiovasculares, por lo tanto se ha sugerido como un buen predictor de riesgo cardiovascular. No obstante, algunos autores recomiendan un uso limitado de la medición de la PCR a la hora de decidir sobre la necesidad de iniciar un tratamiento moderado o intenso de los factores de riesgo.

Factor inhibidor de la activación del plasminógeno

El factor inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1) fue identificado en el plasma a principios de la década de 1980. El fenómeno de la fibrinolisis está regulado por mecanismos activadores e inhibidores, y el plasminógeno es la globulina que inicia la fibrinolisis. Por tanto, un incremento en la concentración de su principal inhibidor (PAI-1) aumentaría el riesgo de enfermedades cardiovasculares de origen trombótico.

La secreción de PAI-1 por el tejido adiposo es mayor en la grasa visceral que en la grasa subcutánea, lo que podría relacionarse con el incremento de los niveles observados en la obesidad de tipo central. La mayor síntesis de I- PAI en obesos hiperinsulinémicos, junto a la hiperfibrinogenemia son los principales responsables de la hipercoagulabilidad y mayor riesgo de eventos cardiovasculares en obesos (7), lo cual se ve potenciado por la mayor agregación plaquetaria inducida por la hiperleptinemia.

Por otra parte, algunos autores han podido cuantificar la expresión de PAI-1 en un estudio realizado a un grupo de pacientes sometidos a un bypass aortocoronario. Este estudio fue seguido durante 12 meses para valorar las complicaciones trombóticas, y como resultado determinaron que un aumento en la expresión de PAI-1 a nivel de los injertos puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis en el postoperatorio. Asimismo, un estudio publicado recientemente demuestra que la PCR estimula la producción de niveles elevados de PAI-1 en las células endoteliales aórticas.


Lic. Nut. Miguel Leopoldo Alvarado
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Secrecion de insulina y sensibilidad a la insulina durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral, en sujetos con tolerancia normal

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Rev Cubana Endocrinol 2000;11(1):23-30
 
Instituto Nacional de Endocrinología

Secreción de insulina y sensibilidad a la insulina durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral, en sujetos con tolerancia normal

Dr. Roberto M. González Suárez1 y Lic. María Celeste Arranz Calzado2


RESUMEN

Se realizó un estudio para seleccionar una serie de indicadores que permitan una estimación confiable del estado de la sensibilidad a la insulina mediante recursos diagnósticos accesibles en nuestro medio. Se calcularon los criterios de interpretación para 6 índices de hiperinsulinismo o resistencia a la insulina (insulinemia en ayunas, IO; área de insulina durante la prueba, ATI; índice insulinogénico inicial, II(0-30); índice insulinogénico total, II(0-180) y los parámetros de resistencia a la insulina, RI y actividad de la célula beta, estos últimos, derivados del modelo homeostático de regulación de la glucemia en ayunas) a partir de los resultados de las determinaciones de glucosa e insulina plasmática durante una prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral realizada en 60 sujetos sanos, de ambos sexos sin antecedentes personales o familiares de diabetes mellitus o de trastornos de la tolerancia a la glucosa. Con estos resultados se estudió la frecuencia de trastornos de la sensibilidad a la insulina en otros sujetos con sobrepeso u obesidad. Hubo variaciones entre el número de casos detectados según los distintos criterios, por lo que se evaluó la correlación y la frecuencia de coincidencias en el diagnóstico entre ellos. Se concluyó que con el empleo de sólo 2 de los índices (RI e II0-30) se puede caracterizar el hiperinsulinismo o resistencia a la insulina. Así se pudieron caracterizar 2 poblaciones dentro del grupo de obesos, una con parámetros de tolerancia a la glucosa y de respuesta insulínica idénticos a los del grupo de referencia y otro con resistencia a la insulina (con baja o alta respuesta insulínica inicial). Se consideró que estos resultados preliminares debían ser verificados en una población de sujetos con trastornos de la tolerancia a la glucosa.
Descriptores DeCS: TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA/métodos; RESISTENCIA A LA INSULINA; HIPERINSULINEMIA/diagnóstico; INSULINA/secreción.
 
El desarrollo de un sistema confiable y accesible a los Centros asistenciales de base, para diagnosticar el síndrome de resistencia a la insulina (SRI) constituye uno de los problemas priorizados de la Endocrinología. En los últimos 10 años, la investigación básica y clínica ha demostrado que los trastornos de la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos constituye un componente patogénico fundamental, un factor de riesgo, o al menos un marcador metabólico de entidades tan importantes y de tan amplia distribución como la diabetes mellitus y la obesidad, la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, la hipertrigliceridemia y la hiperuricemia.1,2 La importancia y la alta prevalencia de este síndrome hace necesario que contemos con métodos simples y analíticamente válidos para su diagnóstico, que puedan ser empleados en grandes poblaciones de individuos susceptibles.3
Se cuenta actualmente con métodos de alta confiabilidad para detectar los trastornos de la sensibilidad a la insulina en el ser humano, como el clamp de la glucosa, desarrollado por Andrés y otros4,5 y la prueba de tolerancia a la glucosa endovenosa con extracciones múltiples y cálculo por modelación matemática de la sensibilidad a la insulina, desarrollado por Bergman.6 La ejecución de ambas pruebas es compleja, laboriosa y costosa. Está limitada a centros de gran desarrollo científico y con grandes recursos, por lo que hasta el momento sólo se emplean como instrumentos de investigación clínica experimental y no como medios diagnósticos para la asistencia médica en gran escala.
La principal consecuencia de la resistencia a la insulina es el desarrollo de hiperinsulinismo. Esto sucede como un mecanismo compensatorio, para suministrar las cantidades de insulina necesarias en el procesamiento de los excesos de glucosa circulante que resultan de la incapacidad de los tejidos para incorporarla en presencia de concentraciones normales de la hormona. En vista de ello, se podría simplificar el problema del diagnóstico de la resistencia a la insulina y sustituirlo por el diagnóstico del hiperinsulinismo, en aquellos casos donde la función pancreática sea normal. De ahí que sería posible diagnosticar la resistencia a la insulina por la detección de una respuesta insulínica anormalmente elevada durante una prueba de estimulación. El problema para ello, es que no existe consenso acerca de cuál es la mejor prueba a utilizar y los criterios de interpretación de los resultados.
Este trabajo pretende proponer una serie de indicadores provisionales de hiperinsulinismo y resistencia a la insulina, para utilizarlos en nuestro medio, como una primera aproximación a la solución a este problema, hasta tanto no se cuente con normas nacionales o internacionales que unifiquen este proceder, como sucede con el diagnóstico de los trastornos de la tolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus. Estos indicadores han sido escogidos entre los múltiples propuestos en la literatura especializada, y los criterios de interpretación de sus valores, serán calculados a partir del estudio en una población supuestamente normal. Estos criterios se emplearán, a manera de validación inicial, para estudiar la frecuencia de resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo en un grupo similar de individuos con sobrepeso u obesos.

MÉTODOS

Calculamos los indicadores a partir de los resultados del estudio de los valores de insulina durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral, en un grupo de referencia de 60 personas con tolerancia a la glucosa normal, reclutados entre el personal de ambos sexos que acude a la Consulta de Reproducción del Instituto Nacional de Endocrinología. Al realizarles el examen clínico, no presentaron trastornos metabólicos agudos o crónicos, tenían peso normal y negaron antecedentes personales o familiares de diabetes mellitus. Adicionalmente, realizamos el mismo estudio en un grupo de igual origen, en los cuales el índice de masa corporal era superior a 27.7
Realizamos la prueba de tolerancia a la glucosa oral después de 16 h de ayunas. Les administramos una dosis de 75 g de glucosa en un volumen de 100 mL de agua por vía oral. Obtuvimos muestras de sangre para las determinaciones analíticas antes de la administración del estímulo y a los 30, 60, 120 y 180 min después del mismo.
Determinamos la concentración de glucosa e insulina en cada muestra empleando los métodos de glucosa-oxidasa y radioinmunoanálisis, según los procedimientos en uso en el INEN.8,9 Los resultados fueron reportados de acuerdo con el Sistema Internacional de Medidas, salvo en los índices derivados del modelo homeostático, que los calculamos como proponen sus autores.10 Los índices empleados fueron:
  • I0: Insulinemia en ayunas (pmol/L).
  • ATI: Área integrada de insulina durante la prueba calculada por integración trapezoidal de todos los valores.11
  • II (0-30): Índice insulinogénico inicial. Cociente del incremento de la insulinemia a los 30 min en relación con el valor basal y con el incremento de la glucemia en el mismo período.12
  • II (0-180): Índice insulinogénico total: Calculado como el cociente de los valores integrados de insulina en relación con los valores integrados de glucemia a lo largo de toda la prueba.11,13
  • RI: Índice de resistencia a la insulina calculado a partir de los valores iniciales de glucosa e insulina siguiendo el modelo homeostático (HOMA) propuesto por Matthews y otros,10 de acuerdo con la fórmula: RI = (insulina x glucosa)/22,5. La insulinemia se expresa en m u/mL y la glucemia en mmol/L.10,12
  • BETA: Índice de la actividad de la secreción de insulina derivada del mismo modelo y calculada de acuerdo con la fórmula BETA = 20 x insulina/(glucosa - 3,5).

Teniendo en cuenta que los valores de las determinaciones de insulina, tanto en ayunas como durante las pruebas de estimulación, presentan gran dispersión y distribución asimétrica, en las diversas poblaciones estudiadas, preferimos emplear la mediana, el rango intercuartiles y los percentiles, en lugar de la media y la desviación estándar para caracterizar estadísticamente estos resultados. Igualmente empleamos métodos no paramétricos para los análisis estadísticos. Comparamos las poblaciones por el método de Mann Whitney; el análisis de la frecuencia de casos, por el método de chi cuadrado y los estudios de correlación por el método de correlación de rangos de Spearman,14 utilizando el paquete estadístico SPSS. Definimos los valores normales como aquéllos comprendidos entre los 20 y 80 percentiles del grupo de referencia.
 
RESULTADOS
Las características de edad, sexo e índice de masa corporal (IMC) de los sujetos estudiados aparecen en la tabla 1. En la tabla 2 presentamos los resultados obtenidos con los índices calculados, de la forma descrita en Métodos, en la población de referencia. Determinamos la presencia de hiperinsulinismo o resistencia a la insulina en la población con sobrepeso por los criterios anteriores y consideramos como un caso positivo aquél con valores superiores al 80 percentil de la población de referencia. La tabla 3 muestra la frecuencia de casos detectados empleando cada uno de dichos indicadores. De los 46 casos estudiados, 37 fueron detectados como positivos, al menos por un criterio, 37 fueron por 2 y 31, por 3. Los índices más sensibles fueron, la insulinemia en ayunas y el índice de resistencia a la insulina.
TABLA 1. Características de la población estudiada
 
Población
Población
 
peso normal
sobrepeso
 
n = 60
n = 46
Sexo
M/F 22/38
M/F 18/28
IMC*
23 (21-27)
29,5 (27,82)
Edad*
28 (20-38)
30 (18-40)
* Media ± 2 DE.
 
TABLA 2. Valores de los índices de insulina en la población de referencia
 
Percentil
 
20
50
80
I0 (pmol/L)
58
94
122
ATI       
(x 103)
50
68
104
II(0-30)
82
199
389
II(0-180)
52
75
110
RI
1,5
2,4
3,2
BETA
128
294
720
Nota: Mediana y rango 20-80 percentil.
 
TABLA 3. Frecuencia de casos con hiperinsulinemia y/o resistencia a la insulina en el grupo de obesos, empleando cada uno de los indicadores
 
Valores > 80 percentil
I0 (pmol/L)
29 (63,0 %)
ATI (x 103)
22 (47,8 %)
II (0-30)
13 (28,3 %)
II (0-180)
18 (39,1 %)
RI
28 (60,9 %)
BETA
9 (19,6 %)
Estos resultados indican que los 6 parámetros empleados no tienen la misma especificidad y por lo tanto, no evalúan el mismo fenómeno. Para determinar la concordancia del diagnóstico y la relación que existe entre estos indicadores, realizamos un estudio de correlación entre los valores obtenidos en todos los sujetos estudiados en ambas poblaciones y determinamos la frecuencia en que los mismos coincidían en el diagnóstico de los casos con sobrepeso. Los resultados de este estudio se muestran en la tabla 4. Se puede observar que existe correlación significativa y un alto grado de coincidencia del diagnóstico entre los valores de I0, RI, II y ATI, mientras que el índice insulinogénico inicial y el índice de la actividad Beta, aparentemente, tienen diferente especificidad.
TABLA 4. Frecuencia del diagnóstico de hiperinsulinemia y estudio de correlación entre los valores de los distintos índices calculados en toda la población estudiada
(n-46)
I0
ATI
II(0-30) I
I(0-180)
RI
BETA
I0 (pmol/L)            
ATI (x 103)
71,8 **
         
 
0,5283 !!!
         
II (0-30)
86,5
71,8
       
 
0,0694
0,3176 !!
       
II (0-180)
71,7 **
86,9 ***
76,1
     
 
0,5443 !!!
0,9327 !!!
0,3728 !!!
     
RI
95,6 ***
76,2 **
56,5
71,7 **
   
 
0,9769 !!!
0,5390 !!!
0,0913
0,5347 !!!
   
BETA
56,5
67,4
82,6
71,7
56,5
 
 
0,5226 !!!
0,2111 !!
0,0882
0,2042 !!
0,4470 !!!
 
Frecuencia de casos con diagnóstico coincidente (%).
Chi cuadrado: ** p < 0,05 *** p <,001.
Coeficiente de correlación de Spearman: !! p < 0,05 !!! p < 0,001.
Según el anterior análisis, evaluamos el diagnóstico basado únicamente en el indicador de resistencia a la insulina (RI) y el de la respuesta insulínica inicial (II 0-30). Consideramos como positivo de resistencia a la insulina y/o hiperinsulinismo aquel sujeto que presentó valores superiores al 80 percentil de los del grupo de referencia en uno de dichos indicadores. Hallamos 28 casos positivos. La tabla 5 muestra algunos parámetros indicadores del nivel de la tolerancia a la glucosa calculados a partir de la curva de glucemia durante la PTG y los valores de todos los indicadores de la respuesta insulínica en el grupo de referencia, en el grupo de sobrepeso sin resistencia a la insulina y en el grupo con resistencia a la insulina. Este grupo fue subdividido entre aquéllos con baja respuesta inicial (II 0-30 < 20 percentil) y los que tienen respuesta normal o elevada.
TABLA 5. Parámetros indicadores del nivel de la tolerancia a la glucosa y los valores de todos los indicadores de la respuesta insulínica en el grupo de referencia y en el de sobrepeso
   
Obesos
Obesos con resistencia a la insulina
 
Grupo de
sensibilidad
Baja respuesta
Respuesta
 
referencia
normal
inicial
inicial normal
 
(n=60)
(n=18)
(n=4)
o elevada (n=22)
Go§
4,25 (0,56)
4,19 (0,57)
4,69 (0,50)
4,46 (0,44)*
G§
5,20 (1,29)
5,12 (1,21)
6,21 (2,16)
5,97 (1,53)*
120 min        
ATG§
964 (176)
960 (146)
1097 (350)
1060 (213)
Io§
93,6 (50,4)
86,4 (36,0)
353 (53,1)*
176 (2,2)**
         
ATI§
67,7 (40,7)
72,7 (39,2)
115,9 (133,2)
141,5 (67,7**
IO-30§
198,5 (269,2)
180,7 (261,3)
-133,1 (314,7)*
323 (214,3)*
II§
75,3 (49,8)
75,8 (44,0)
104,7 (63,3)*
125,4 (69,7)**
RI§
2,4 (1,3)
2,0 (1,0)
9,6 (17,9)*
5,0 (1,9)**
         
BETA§
294 (4,4)
284 (3,5)
807 (999)*
475 (297)*
§ Media y desviación estándar, mediana y rango intercuartiles.
* p < 0,05. ** p < 0,0001. Test de Mann Whitney entre obesos con resistencia normal (RN) a la insulina. No existe diferencia estadísticamente significativa entre los resultados de los parámetros del grupo de referencia y los de los obesos con sensibilidad normal.
No existe diferencia entre ninguno de dichos parámetros entre el grupo de referencia y el grupo con sobrepeso sin resistencia a la insulina, mientras que, como era de esperar, todos los indicadores de la respuesta insulínica eran significativamente diferentes entre los obesos clasificados como resistentes o con sensibilidad normal.

DISCUSIÓN

Existen numerosas pruebas de estimulación que aparecen en las publicaciones científicas, pero nosotros hemos preferido la determinación de la insulinemia durante la prueba de tolerancia a la glucosa administrada por vía oral estándar porque es el método de uso obligado para evaluar la tolerancia a la glucosa y así se evita una segunda molestia al paciente15 y no está demostrado que el uso de la vía endovenosa o el empleo de otros agentes estimuladores como la arginina o la tolbutamida no ofrezcan ventajas adicionales en lo que se refiere al diagnóstico del hiperinsulinismo.13 Esto no niega las potencialidades de la PTG endovenosa para explorar la secreción de insulina, sobre todo en su pico inicial, lo cual la ha convertido en la prueba de elección para evaluar el progreso del deterioro de la función insular en el período preclínico de la diabetes tipo I.15
Los resultados presentados muestran que los 2 indicadores seleccionados son capaces de segregar 2 poblaciones en el grupo estudiado. La primera, indistinguible del grupo de referencia y la otra, con trastornos de la sensibilidad a la insulina y valores ligeramente elevados de glucemia en ayunas y 2 h después de la estimulación.
Los criterios para escoger estos indicadores se han basado, en primer lugar, en la demostración de que varios de los parámetros de la lista inicial brindan una información redundante y, por lo tanto, no es necesario emplearlos todos para obtener la información deseada, el otro criterio fue de carácter fisiopatológico: estos 2 indicadores cubren, uno la insulinemia en ayunas y el otro, la respuesta a la hiperglucemia. Ambos están calculados a partir de la relación entre la insulinemia y la glucemia en un momento dado, lo que tiene en cuenta la interacción estímulo-respuesta entre ambos metabolitos.
Se ha reportado que la insulinemia en ayunas tiene una correlación significativa con los índices de resistencia a la insulina medidos por el método del clamp,3,11 por lo que sería un buen candidato de indicador universal de la resistencia a la insulina. No obstante, sabemos que los mecanismos de regulación de la glucemia y la insulinemia en ayunas son diferentes de los que actúan después de una estimulación por lo cual una visión integral del fenómeno requiere el estudio de este proceso en sus 2 etapas. Como se puso en evidencia en nuestro estudio.
Desde el punto de vista analítico, el error de las determinaciones de la insulinemia en el rango de los valores en ayunas es muy superior al de los que ocurren después de una estimulación, por lo que la confiabilidad del diagnóstico basado solamente en dichos resultados es menor. Adicionalmente, existen reportes de estudios que prueban una muy alta variabilidad entre los resultados de las determinaciones de insulina realizados en diversas instituciones,16 lo que dificulta aún más el establecimiento de criterios de uso general para la interpretación de índices calculados a partir de esta determinación solamente.
Por estas mismas razones es preferible basar estos criterios diagnósticos en índices elaborados a partir de varios puntos de la respuesta, incluyendo los valores en ayunas y no en los resultados de un solo punto, cualquiera que sea éste. Es práctica corriente el uso de áreas integradas en lugar al establecimiento de criterios diagnósticos a partir de los resultados de los puntos aislados de la prueba, que están sujetos a una mayor variabilidad fisiológica o metodológica. Estas áreas serían un estimado de toda la glucosa o insulina que circuló en el intervalo estudiado y no de su concentración en determinados momentos del proceso.13 Por lo que no desechamos el uso de los parámetros basados en las áreas integradas como el ATI y el II (0-180).
Basados en estas consideraciones preferimos el uso del indicador RI derivado del modelo homeostático a la insulinemia en ayunas. El modelo homeostático es un sistema de ecuaciones que representan al sistema feed back de regulación de la glucemia, después de un ayuno prolongado, la solución del sistema para cada caso particular requiere el uso de un programa de computación, pero publicaciones recientes reportan que las ecuaciones, presentadas en Métodos, para el cálculo de ambos parámetros son una buena aproximación que se logra por simplificación de la expresión original eliminando términos que tienen poco peso en el resultado final. Este modelo, aunque fue publicado hace más de 10 años, está encontrando recientemente una gran aplicación, sobre todo cuando se quiere caracterizar el estado de sensibilidad a la insulina y la integridad del sistema de secreción de insulina en grandes poblaciones, donde son impracticables los métodos de referencia.17-19
A pesar de que los resultados obtenidos cubren las expectativas de este trabajo, no significa que estos mismos indicadores sean aplicables en diabéticos o en sujetos que se encuentren en estadios iniciales de la diabetes mellitus. La relación directa entre resistencia a la insulina e hiperinsulinismo presupone que el páncreas se encuentra en condiciones de responder adecuadamente a las demandas de insulina que resultan de los trastornos de la sensibilidad de los tejidos, por lo que la ausencia de hiperinsulinismo no excluye la existencia de resistencia a la insulina. Por esta razón es que se recomienda la evaluación simultánea de la respuesta insulínica inicial (II 0-30), para detectar aquellos casos en que la resistencia a la insulina se acompaña de algún grado de deterioro del primer pico de la respuesta insulínica que son los casos que se suponen son los susceptibles de desarrollar trastornos de la tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus. En los casos donde se asocia intolerancia a la glucosa, los resultados de la insulinemia se deben evaluar a la luz del grado de deterioro de la glucemia. El método de selección y el tamaño del grupo de referencia no aseguran la representatividad del mismo, por lo que los valores que se presentan sólo constituyen un punto de inicio para estudios posteriores que evalúen su utilidad, en términos de su correlación con métodos de referencia como los antes señalados o por su valor predictivo del desarrollo de la diabetes o sus complicaciones en poblaciones de riesgo.

SUMMARY

A study was conducted to select a series of indicators that allow to obtain a reliable estimate of the state of sensitivity to insulin by diagnostic resources available in our environment. The criteria of interpretation were calculated for 6 indexes of hyperinsulinism or resistance to insulin (fasting insulinemia, IO; insulin area during the test, ATI; initial insulinogenic index, II (0-30); total insulinogenic index, II (0-180); and the parameters of resistance to insulin, IR; and the beta cell activity. The last ones were derived from the homeostatic model of regulation of fasting glycemia) starting from the results of the determinations of glucose and plasma insulin during an oral glucose tolerance test made among 60 sound individuals of both sexes without personal or family history of diabetes mellitus or of glucose tolerance disorders. These results were used to study the frequency of insulin sensitivity disorders in other subjects with overweight or obesity. As there were variations between the number of cases detected according to the different criteria, the correlation and the frequency of coincidences in the diagnosis among them were evaluated. It was concluded that with the use of only 2 of the indexes (IR and II0-30), hyperinsulinism or insulin resistance may be characterized. Thus, 2 populations within the group of the obese were characterized, one with parameters of glucose tolerance and of insulin response identical to those of the reference group, and the other with resistance to insulin (with low or high initial insulin response). It was considered that the preliminary results should be verified in a population of subjects with glucose tolerance disorders.
Subject headings: GLUCOSE TOLERANCE TESTS; INSULIN RESISTANCE; HYPERINSULINEMIA/diagnosis; INSULIN/secretion.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  16. American Diabetes Association. Task force on standardization of the insulin assay (Task force report). Diabetes 1996;45:242-56.
  17. Haffner SM, Kennedy E, González C, Stern MP, Miettinen HA. Prospective analysis of the HOMA model. The Mexico City Diabetes Study. Diabetes Care 1996;19:1138-41.
  18. Armstrong M, Haldane F, Avery PJ, Mitcheson J, Stewart MW, Turnbull DM, et al. Relationship between insulin sensitivity and insulin receptor substrate-1 mutations in non-diabetic relatives of NIDDM families. Diabetes Med 1996;13:341-5.
  19. Pardini VC, Victoria IM, Rocha SM, Andrade DG, Rocha AM, Pieroni FB, et al. Leptin levels, beta-cell function, and insulin sensitivity in families with congenital and acquired generalized lipoatropic diabetes. J Clin Endocrinol Metabol 1998;83:503-8.

Recibido: 17 de febrero de 2000. Aprobado: 3 de abril de 2000.
Dr. Roberto M. González Suárez. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.
 
 
1 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Bioquímica. Investigador Titular.
2 Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada.
 
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Valoracion de insulinorresistencia en pacientes con sindrome metabolico

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Rev Cubana Med Milit 2005;34(1)
 
Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Valoración de la insulinorresistencia en pacientes con síndrome metabólico

Resumen

Se estudiaron 25 pacientes con el síndrome metabólico según los criterios de Tercer Panel de Tratamiento al Adulto para el Diagnóstico del Síndrome Metabólico. Se valoraron diferentes parámetros clínicos y humorales (tensión arterial, circunferencia a nivel de la cintura y la cadera, glicemia, colesterol, triglicéridos, HDLc, LDLc y ácido úrico), y se determinó insulinorresistencia según modelo homeostático (HOMA). Se demostró que existía insulinorresistencia en el 100 % de los casos. Se logró correlacionar significativamente la circunferencia abdominal y la hipertrigliceridemia con el grado de insulinorresistencia (r: 0,67 y 0,58 respectivamente), no así las cifras de glicemia, la tensión arterial y el HDL. La circunstancia abdominal, el índice de masa corporal y el número de criterios para definir el síndrome se incrementaban a medida que el grado de insulinorresistencia fue mayor.
Palabras clave: Insulinorresistencia, síndrome metabólico.
La aterosclerosis, sustrato anatomopatológico de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, es el resultado de múltiples elementos genéticos y adquiridos que constituyen los llamados factores de riesgo. Aunque desde mucho antes se ha hablado de la agrupación de algunos de estos factores,1-3 el trabajo de Reaven en 19884 constituye un hito al describir la insulinorresistencia como eje central de un síndrome en que se asociaban patogénicamente una constelación de características clínicas y humorales que llevaban a un elevado riesgo de aterosclerosis. Más tarde surgen criterios para definir el diagnóstico de este síndrome al que la OMS propone llamar síndrome metabólico.5, 6
La valoración de la insulinorresistencia constituye un instrumento inapreciable en la definición y manejo de los pacientes con este síndrome. La regla de oro para esta lo constituye el clamp "hiperinsulinémico-euglicémico"7 pero su laboriosidad y elevado costo lo hacen poco útil en la práctica clínica, esto ha llevado a idear otros métodos.8 En este trabajo se ha utilizado el índice de resistencia a la insulina derivado del modelo homeostático (HOMA) del cual existen validaciones publicadas en este medio.9, 10
En la presente investigación se correlaciona el grado de insulinorresistencia con diversas variables clínicas y humorales en un grupo de pacientes con el síndrome metabólico.

Métodos

Se trata de un estudio observacional, descriptivo de tipo prospectivo, de corte transversal por la aproximación al problema que se pretende. Para el que se utilizó como universo los casos del chequeo médico existente en el Instituto de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Se tomaron como muestra aquellas personas que cumplían los criterios establecidos por el Tercer Panel de Tratamiento al Adulto (ATPIII) para el diagnóstico del síndrome metabólico que se presenta a continuación:6
  • Obesidad abdominal
  • Circunferencia abdominal: > 102 cm; > 88 cm
  • Triglicéridos > 1,7 mmol/L
  • Lipoproteínas de alta densidad (HDL): < 1 mmol/L; ? 1,3 mmol/L
  • Tensión arterial > 130/85
  • Glicemia en ayunas > 6,0 mmol/L
La presencia de al menos 3 de estos criterios define el diagnóstico.

Criterios de inclusión
Todo paciente que cumpla los requisitos señalados para ser diagnosticado con el síndrome metabólico.
Todo paciente que dé su consentimiento para las obtenciones de las variables clínicas y de laboratorio especificadas en el trabajo.
Procedimiento
A todos los pacientes definidos con el síndrome metabólico se les confeccionó una historia clínica que contemplaba diversos indicadores demográficos (sexo y edad), antropométricos (circunferencia abdominal [CA]) , índice cintura/cadera e índice de masa corporal [IMC]), toma de tensión arterial y diversas variables de laboratorio (insulinemia, glicemia, colesterol, triglicéridos, HDLc, LDLc y ácido úrico), para los cuales se utilizó un autoanalizador automático Hitachi 705 y gammacontador para la determinación de insulina.
Se consideró insulinorresistencia según el índice derivado del modelo homeostático (HOMA).9, 10
Los datos así obtenidos se almacenaron y procesaron con el tabulador electrónico Microsoft Excel y se utilizó el paquete estadístico Systat para Windows en su versión 7,0. A las variables continuas se le hallaron la media y la desviación estándar (DE). La insulinorresistencia se dividió en cuartiles para su relación con otras variables y se aplicó coeficiente de correlación de Pearson entre variables.

Resultados

Los niveles de insulinemia basales mostraron valores medios por encima de las cifras de referencia de nuestro laboratorio, con 29,47 µUI/mL y una DE de 18,28. Al aplicar la fórmula del modelo homeostático de Matthews se obtuvo un valor medio de 7,75 (DE: 5,12), valor por encima de los señalado como límite de lo normal por González y Arranz.9, 10 Es de señalar que el 100 % de los casos presentaron cifras por encima de este límite, es decir, que se consideraban con algún grado de insulinorresistencia.
Al correlacionar los parámetros considerados como criterios diagnósticos de síndrome metabólico según el ATP III y la insulinorresistencia según HOMA, se ha aplicado el coeficiente de correlación (r) de Pearson a estas variables, las cuales aparecen representadas en la tabla 1.
TABLA 1. Correlación de la resistencia insulínica con los parámetros diagnósticos del síndrome metabólico
Criterios diagnósticos
Resistencia insulínica
(coeficiente de correlación)
Circunferencia abdominal
0,67
Triglicéridos
0,58
Glicemia
0,28
Tensión arterial media
0,07
HDL-c
-0,01
Al correlacionar la resistencia insulínica con la CA, por los valores de r (0,67), se obtuvo mayor correlación con esta variable que con el resto de los criterios.
El valor de r fue de 0,58 al relacionar la insulinorresistencia con la trigliceridemia, que aunque no muy elevado al superar el valor del duplo del error de r, hace significativa esta cifra.
La correlación resistencia insulínica/glicemia mostró valores de r de 0,28, los cuales no demuestran una asociación entre ambos.
No se pudo demostrar una correlación entre la insulinorresistencia y la tensión arterial media, lo cual se evidencia en un valor de r muy lejano a la unidad (0,07).
Finalmente, la correlación entre insulinoresistencia y los valores de HDL, aunque en el rango de correlación negativa esperado, mostraron valores muy bajos que no permiten aceptarlos como significativos.
En la figura se ha intentado mostrar cómo se comportan algunos parámetros antropométricos que se han manejado en este trabajo, y de interés en estos pacientes. Para ellos se dividieron los pacientes en 4 grupos, atendiendo a los cuartiles de los valores de insulinorresistencia.
El primer grupo corresponde a valores de resistencia insulínica menores de 4,15, el segundo grupo entre 4,16 y 6,25, el tercero entre 6,26 y 7,86 y el cuarto con cifras mayores de 7,87.

La CA y el IMC fueron los parámetros antropométricos que mostraron una secuencia progresiva a valores mayores a medida que se incrementaba la insulinorresistencia, excepto en el tercer cuartil, donde se observa un notable e inesperado descenso. En el caso de la CA, de un valor medio de 105,3 cm en el primer cuartil, ascendió a 106,8 en el segundo, bajó a 103,2 en el tercero, para elevarse hasta 110,4 en el cuarto cuartil. El IMC se inició en el primer cuartil con un valor medio de 30,3, seguido de 32,7, 29,9 y finalmente 34,5.
Se siguió el mismo criterio de agrupación por cuartiles para los valores de insulinorresistencia; en la tabla 2 se relacionaron con las cifras de colesterol y LDL.
TABLA 2. Distribución de variables lipídicas en diferentes cuartiles de resistencia insulínica
Cuartil
Colesterol
(mmol/L
LDL-c
(mmol/L)
6,12
4,16
5,19
3,26
7,61
4,52
5,99
4,01
No fue posible definir una tendencia clara en la medida que se transitaba por los diferentes cuartiles de insulinorresistencia.
En la tabla 3 se trata de evidenciar alguna tendencia entre la cuantía de la insulinorresistencia, agrupada también en cuartiles y el número de criterios de la ATP III con que se define el síndrome metabólico en cada paciente; se observó un incremento progresivo en el número de criterios con que se diagnostica el síndrome metabólico a medida que aumenta el grado de insulinorresistencia. De un predominio de casos con 3 criterios en el primer cuartil, se observa un mayor número con 4 criterios en el segundo y tercer cuartiles, y un único caso con los 5 criterios en el cuarto cuartil.
TABLA 3. Número de criterios diagnósticos por paciente según la cuantía de resistencia insulínica
Cuartil
3 criterios
4 criterios
5 criterios
4
2
-
3
3
-
2
4
-
2
4
1

Discusión

La mayor correlación observada entre la CA y la insulinorresistencia (tabla 1) es un elemento de gran valor para apoyar la hipótesis de la acumulación de grasa central o perivisceral como una de las alteraciones primarias que desencadenan la secuencia de acontecimientos que promueven la insulinorresistencia.11 Se han señalado diversos mecanismos que relacionan este tejido adiposo con una menor respuesta a las acciones de la insulina y es ampliamente reconocido que el tejido adiposo no es un almacén de energía, sino que en él se producen infinidad de sustancias con acciones endocrinas, paracrinas o autocrinas, tales como el factor de necrosis tumoral alfa,12 citokinas proinflamatorias13 y diversos péptidos como la adiponectina14 y la resistina15 que se han señalado como responsables de la insulinorresistencia y otras alteraciones propias del síndrome metabólico.
En la tabla 1 se muestra una correlación significativa entre insulinorresistencia y trigliceridemia. Este hecho concuerda con la explicación patogénica que se ha dado al síndrome metabólico, donde se supone que las características biológicas del adipocito perivisceral, además de contribuir como se ha dicho a la resistencia insulínica, también tiene una actividad metabólica que lo lleva a un mayor comportamiento lipolítico, con incremento en el aporte de ácidos grasos al hígado y por consiguiente una mayor síntesis y secreción de lipoproteínas de muy baja densidad, unido a un menor catabolismo.16
La insulinorresistencia y la glicemia no mostraron grados de correlación significativa, según se observa en la tabla 1. Esto se basa en el hecho de que la elevación de la glicemia por encima de lo normal no solo depende de la insulinorresistencia, sino también de la capacidad de respuesta pancreática para suplirla con un incremento en la insulinosecreción, la cual puede incrementarse hasta en 10 veces.17 Se ha definido que en la diabetes mellitus tipo 2, además de la insulinorresistencia, existe un defecto en la insulinosecreción como condición necesaria para que se manifieste el trastorno metabólico.18 Reaven en un reporte reciente19 señala que la gran mayoría de los pacientes con insulinorresistencia y síndrome metabólico presentan cifras de glicemia por debajo de 6,0 mmol/L.
Se considera un resultado no esperado el comportamiento entre la resistencia insulínica y la tensión arterial media. De acuerdo con lo informado en la literatura, la tensión arterial está muy relacionada con la insulinorresistencia, incluso se ha planteado que el 50 % de los hipertensos tienen de base este trastorno,20 que a través de varios mecanismos patogénicos puede llevar a la hipertensión arterial, que incluyen una hiperactividad simpaticoadrenal, aumento de la resorción renal de sodio, inhibición de la vasodilatación mediada por el óxido nítrico e incremento de los receptores de angiotensina.21
Aunque en la tabla 1 se observa una correlación negativa como se espera que exista entre la insulinorresistencia y las cifras de HDL, esta no alcanza valores significativos. Esto fue sorprendente, ya que se reconoce el comportamiento inverso entre los triglicéridos y la HDL. La tríada dislipidémica clásica de estos trastornos metabólicos lo constituye la hipertrigliceridemia, HDL baja y LDL pequeñas y densas.22 No se tiene explicación para este resultado y quizás lo pequeño de la muestra haya influido.
Al comparar diversos parámetros antropométricos con el grado de resistencia insulínica, dividido en cuartiles como se observa en el figura, hay 2 aspectos que son interesantes discutir.
Primero, la cicunferencia abdominal se relacionó mejor con el grado de insulinorresistencia que con el IMC . Esto es un tema controvertido, que se refleja en la divergencia que existe entre el ATP III y la OMS en cuanto a incluir uno u otro parámetro dentro de los criterios diagnósticos del síndrome metabólico. Los que han encontrado una mejor utilidad en la CA se han apoyado en la importancia que tiene la acumulación selectiva de grasa abdominal, independiente de que se cumplan o no otros criterios de sobrepeso u obesidad.23
En segundo lugar, llama la atención cómo los parámetros antropométricos en el tercer cuartil no conservan el carácter progresivo que se observa en el resto. La muestra escasa puede haber también contribuido a esto.
Según se observa en la tabla 2, los valores de colesterol total no se corresponden con las variaciones en el índice de insulinorresistencia; de ahí lo engañoso de tomar esta medición aislada como un elemento discriminador de un trastorno lipídico19 asociado al síndrome metabólico. En cuanto a las LDL, el aspecto cuantitativo quizás no sea en estos pacientes tan importante como sus características cualitativas. Las LDL pequeñas y densas son reconocidas como partículas con una gran capacidad aterogénica.24
En la tabla 3 se evidencia que a medida que la resistencia insulínica es de mayor cuantía, se agrupan más alteraciones en un mismo paciente que llevan a definir el síndrome metabólico. Esta tabla viene a resumir todo lo hasta aquí observado en este trabajo y permite concluir la evidente relación entre el síndrome metabólico y la insulinorresistencia, que si bien, como apunta Reaven,19 no son sinónimos, esta última constituye el sustrato fisiopatológico que lleva a las alteraciones aquí estudiadas.
Es evidente por este trabajo que la valoración de la insulinorresistencia es un complementario imprescindible para la valoración del síndrome metabólico y el consiguiente peligro de aterosclerosis y sus consecuencias. Por tanto, se recomienda su utilización en todo paciente en que se sospeche este trastorno.

Summary

25 patients carriers of metabolic syndrome were studied according to the criteria of ATP III. Different clinical and humoral parameters (arterial blood pressure, waist and hip circumference, glycaemia, cholesterol,triglycerides, HDLc, LDLc and uric acid) were evaluated. Insulin resistance was determined by the HOMA method. It was proved that IR existed in 100 % of the cases. It was established a significant correlation between the abdominal circumference (AC) and hypertriglyceridemia with the IR degree (r: 0.67 and 0.58, respecitvely), but it was not possible to do so with the figures of glycaemia, arterial blood pressure and HDL. The study showed that the higher the IR degree, the greater the abdominal circumference, the body mass index and the number of criteria to define the syndrome.
Key words: Insulin resistance, metabolic syndrome.

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Recibido: 30 de septiembre de 2004. Aprobado: 2 de noviembre de 2004.
Mg. Odalys González Sotologo. Hospital Militar Central. "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.
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Lic. Nut. Miguel Leopoldo Alvarado
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Miguel Leopoldo Alvarado Saldaña.
Mexicano por nacimiento, radico actualmente en Seattle Washington.
Me encuentro desarrollando una asociación internacional denominada: Asociación Hispano Americana de Nutriología Alternativa Ortomolecular y Antienvejecimiento, Asociación, Civil., AHANAOA A. C.), así como el instituto denominado Biogenesis Institute LLC, of Seattle Washington, ambos organismos enfocados a investigar, educar y promover una salud óptima, por medio de una alimentación biológica, saludable, nutrición ortomolecular, y estilos de vida.
Por otra parte soy profesor titular del curso de nutrición ortomolecular, del Diplomado de Medicina de Longevidad en el Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey, y coordinador del Diplomado de Nutrición Ortomolecular en el mismo prestigiado instituto regiomontano.
Imparto platicas y conferencias de nutrición para lograr una vida saludable, previniendo enfermedades, dirigidas a profesionales de la salud y a educar al publico en general en diversos institutos, foros, congresos, estaciones de radio y organizaciones sociales en diversos lugares del mundo, incluyendo la ciudad de México y Seattle Washington.
Escribo y publico artículos de nutrición saludable, nutrición ortomolecular, naturopatía, he creado y administro diversos sitios de Internet y Blogs con una finalidad de divulgación y educación.

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