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viernes, marzo 10, 2006

SINDROME METABOLICO

SÍNDROME METABÓLICO
REVISIONES

Lic. T.M. Ana María Acosta B
T.M. Manuel Escalona O

 
 

Reaven, en 1988, definió como síndrome metabólico o síndrome X a una serie de factores de riesgo coronario que incluían intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensión arterial y un perfil lipídico alterado (aumento de triglicéridos y un descenso de las lipoproteínas de alta densidad [HDL]). Posteriormente, se han agregado a este síndrome otras alteraciones, como la obesidad abdominal, presencia de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, incremento en las concentraciones de ácido úrico.

Se han utilizado diferentes términos para referirse a este síndrome: síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina, síndrome dismetabólico cardiovascular, síndrome múltiple dismetabólico o, simplemente, síndrome metabólico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone en 1998 criterios de clasificación, según los cuales, para poder hacer el diagnóstico de síndrome metabólico, deben existir al menos uno de los dos parámetros principales y dos de los restantes (tabla 1).
Tabla 1. Criterios propuestos por la OMS para el diagnóstico del síndrome metabólico.
Parámetros principales
Definición
Intolerancia a la glucosa o Diabetes Mellitus tipo2 Glicemia de ayuno >110 mg/dl  y/o 2hr post-carga 140 mg/dl
Resistencia a la insulina con tolerancia a la glucosa normal Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en clamp euglicémico-hiperinsulinémico

Otros parámetros

Hipertensión arterial ≥140/90 mmHg
Triglicéridos 150 mg/dl
Colesterol de HDL (C-HDL) Hombres < 35 mg/dl
Mujeres    < 39 mg/dl
Obesidad abdominal Circunferencia abdominal (cresta ilíaca)
Hombres > 102 cm ; Mujeres  > 88 cm 
o bien Indice de Masa Corporal (IMC) >30 kg/m2
Microalbuminuria Excreción urinaria de albúmina ≥ 20µg/min
La gran trascendencia del síndrome metabólico radica en que las personas que lo padecen presentan un riesgo elevado de sufrir enfermedades cardiovasculares y diabetes. Debido a esto, el  NCEP (National Colesterol Education Program) lo definió en 2001 en el ATP III (Adult Treatment Panel III) por la presencia de, a lo menos tres de los criterios enunciados (tabla 2).
 
Table II. Criterios propuestos por el ATP III
Factor de Riesgo
Niveles de corte
Obesidad abdominal
*Hombres: 100 cm; Mujeres 88 cm
Triglicéridos
> 150 mg/dl
C-HDL
< 40 mg/dl - Hombres;
< 50 mg/dl -
Mujeres
Presión arterial
> 130/ 85 mm Hg
Glucosa de ayuno
> 110 mg/dl
*circunferencia abdominal

En las últimas clasificaciones del síndrome metabólico se ha incorporado, como uno de los criterios diagnósticos, la obesidad abdominal. Esta clasificación se relaciona con el síndrome metabólico, puesto que el fenotipo abdominal significa un mayor depósito de grasa visceral y, por lo tanto, un mayor riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia.

En el hombre hay un predominio de la grasa visceral, con predominio de lipólisis por sobre lipogénesis. Esto lleva a la movilización de grandes cantidades de ácidos grasos al hígado, teniendo como consecuencia un hiperinsulinismo por alteración del catabolismo de la insulina, hiperglicemia por aumento de la gluconeogénesis, y una hipertrigliceridemia. En la mujer predomina el tejido adiposo femoroglúteo, que presenta un metabolismo más bajo, almacena energía y sólo la libera en casos extremos como el embarazo y la lactancia. En ella predomina la lipogénesis. Esta obesidad se relaciona más a alteraciones mecánicas y circulatorias (várices, linfedema, etc) que a enfermedades metabólicas. En la menopausia por predominio de los andrógenos, se redistribuye la grasa hacia la región abdominal y visceral, comenzando a aparecer alteraciones metabólicas propias del hombre.
Estudios epidemiológicos han demostrado que un índice cintura/cadera mayor de 1,0 en varones y de 0,90 en mujeres se correlaciona con la resistencia a la insulina, hiperinsulinismo secundario y enfermedad cardiovascular. Por tanto, la grasa de predominio abdominal incrementa el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y de enfermedad coronaria.

En un estudio realizado en 1.209 varones finlandeses de mediana edad que fueron seguidos durante 11 años, el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y mortalidad general fue significativamente mayor en los que presentaban síndrome metabólico.

Recientemente, el NHANES IIIl (Third National Health and Nutrition Examination Survey)  reportó la prevalencia del síndrome metabólico definido según los criterios del ATP III. La prevalencia del síndrome metabólico en adultos >20 años fue del  24%, sin embargo el rango de edad aumenta rápidamente. En adultos >50 años, la prevalencia fue alrededor del 30%, y en ≥60 años fue el 40%. En suma, la prevalencia fue mayor en la población hispana y menor en blancos no-hispanos y en americanos descendientes de africanos. La menor prevalencia de los americanos africanos se puede explicar por los 2 criterios para lípidos definidos por el ATP III (hipertrigliceridemia y colesterol de HDL bajo), que compensan los índices más altos de hipertensión e intolerancia a la glucosa observados en este grupo étnico.
La prevalencia de enfermedad coronaria (CHD) en el NHANES en la población >50 años ha sido estudiada recientemente por Alexander. En este estudio, la prevalencia del síndrome metabólico entre sujetos diabéticos fue del 86%. Una prevalencia menor del síndrome metabólico fue observada en individuos con  tolerancia a la glucosa alterada (el 31%) y  glucosa de ayuno alterada (el 71%). La prevalencia del síndrome metabólico en el estudio de NHANES fue un 60% mayor que la prevalencia de diabetes tipo 2 en la misma población. Además, la prevalencia de CHD en los sujetos no diabéticos portadores del síndrome metabólico era intermedio, ubicándose entre la prevalencia de los individuos no diabéticos sin el síndrome metabólico y los sujetos diabéticos con el síndrome metabólico (figura1).

Curiosamente, los sujetos diabéticos sin el síndrome metabólico (aproximadamente el 15%) tenían una prevalencia de CHD similar a la de individuos no diabéticos sin el síndrome metabólico. Aunque estos resultados necesitan ser confirmados en otras poblaciones, y particularmente en estudios prospectivos, estas observaciones sugieren que los sujetos con el síndrome metabólico definidos por el ATP III tienen un riesgo intermedio de CHD y no son equivalentes en riesgo a los individuos con solamente CHD o diabetes tipo 2.

RESISTENCIA A LA INSULINA

El concepto de resistencia a la insulina fue introducido hacia 1936, considerando que es uno de los marcadores tempranos del síndrome metabólico y que su determinación podría ser útil para la detección temprana de los pacientes con riesgo cardiovascular. Hay quienes consideran que el nexo de unión entre las diferentes manifestaciones del síndrome metabólico sería la resistencia insulínica.

La resistencia a la insulina se define como la disminución funcional de la insulina para mantener la homeostasis de la glucosa. Como consecuencia, hay un aumento de la secreción de insulina, dando lugar a un hiperinsulinismo, compatible con una glicemia plasmática normal. Cuando este mecanismo compensatorio es insuficiente se desarrollan la intolerancia a la glucosa o la diabetes mellitus tipo 2.

Asimismo, esta resistencia a la insulina puede ser el mecanismo común que conduce a otras alteraciones que involucran factores de riesgo cardiovascular, como son las alteraciones en el metabolismo lipídico (aumento de triglicéridos, disminución de HDL) y la hipertensión arterial. Además, la hiperinsulinemia puede aumentar la presión arterial por diferentes mecanismos, sin embargo, la relación entre resistencia a la insulina e hipertensión arterial continúa siendo controvertida.


RESISTENCIA A LA INSULINA Y TEJIDO ADIPOSO

El tejido adiposo, el músculo, el hígado y el páncreas contribuyen significativamente a la regulación de la glicemia y el metabolismo de ácidos grasos. El trastorno inicial de resistencia a la insulina parece centrarse en el adipocito y consiste en una incapacidad para continuar almacenando ácidos grasos, secundaria a una predisposición genética, alteraciones dietéticas, etc.  En este contexto, el adipocito debe ser considerado como un órgano secretor, y alguna de las sustancias y hormonas liberadas por él podrían participar en la resistencia a la insulina.

En condiciones normales, los triglicéridos circulantes se acumulan en el adipocito una vez que han sido previamente desdoblados en ácidos grasos gracias a la acción de la lipoproteinlipasa. Esta enzima, que se encuentra en las paredes capilares del tejido adiposo, es estimulada por la insulina, aunque existen algunas evidencias de que en los obesos puede presentar cierta resistencia a la insulina a medio y largo plazo, reduciendo la entrada de ácidos grasos en el adipocito.

En sujetos obesos, como resultado de que el total de la masa grasa está incrementada, hay un aumento de la concentración de ácidos grasos plasmáticos. Este incremento de ácidos grasos en la circulación llega a ser muy relevante en períodos posprandiales y, a pesar de las altas concentraciones de insulina plasmática, no puede controlarse los altos niveles de ácidos grasos circulantes, ni su depósito como triglicéridos en el tejido adiposo. Como consecuencia de esto, en los individuos obesos hay una mayor permanencia de los ácidos grasos procedentes de la dieta en circulación. Estos ácidos grasos pueden inducir resistencia a la insulina en otros tejidos diferentes del tejido adiposo. Por lo tanto, el incremento de la disponibilidad de ácidos grasos en el plasma conduce inicialmente a su utilización por parte del músculo esquelético, a expensas de una disminución en el consumo de glucosa, mientras que en el hígado actúa como un potente estímulo para la producción de glucosa (gluconeogénesis). Además los niveles sostenidos de ácidos grasos a largo plazo pueden llegar a ser tóxicos para las células β del páncreas, con lo que quedaría establecida la relación entre obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2.

Factor de necrosis tumoral

Esta molécula fue identificada en 1985 por Old, y estudios posteriores la consideraron como una citocina inductora de la respuesta inflamatoria. Recientemente se ha comprobado que hay expresión y síntesis en otros tejidos, como en el músculo esquelético, el músculo cardíaco y el adipocito. Aparte de sus efectos en el sistema inmunitario, también se han comprobado acciones en el ámbito periférico.

El TNF- α también se produce más en obesos y se relaciona directamente con la insulinorresistencia, actividad mediada por la alteración de la fosforilación del receptor insulínico. Por otro lado inhibe la expresión de la mayoría de los genes implicados en la lipogénesis, y estimula la lipólisis, la desdiferenciación y apoptosis adipocitaria, limitando la expansión grasa. El TNF-α es, además, capaz de disminuir la función de la insulina in vitro, a través de la fosforilación en serina del receptor de la insulina. Esta fosforilación inhibe la actividad de la tirosincinasa asociada al receptor, con el consiguiente bloqueo de la cascada de señalización.

En otros estudios realizados en humanos obesos y afectos de diabetes mellitus tipo 2, la administración de anticuerpos anti-TNF no permitió apreciar ninguna mejoría significativa de la sensibilidad a la insulina o del control glicémico. Por otra parte, estudios in vivo demuestran que, aunque la expresión del TNF-α está aumentada en el tejido adiposo en obesos, no lo está en la circulación sanguínea. Las evidencias de que exista una relación entre la expresión de este factor y la resistencia a la insulina son débiles, excepto en los casos de obesidad mórbida.

Adiponectina

La adiponectina es otra de las proteínas producidas por el adipocito, también llamada AdipoQ o Acrp30 (adipocyte complement related protein). Esta molécula está relacionada con las proteínas del complemento y se ha encontrado que inhibe in vitro la proliferación de las células del músculo liso vascular.

La presencia de esta proteína en plasma fue descubierta en 1999, demostrándose que la concentración de adiponectina es  más baja en obesos que en delgados. Asimismo, se comprobó que sus niveles eran más bajos en diabéticos, en mujeres y especialmente en pacientes con enfermedad coronaria. También está demostrado que en pacientes obesos (tanto diabéticos como no) que fueron sometidos a una reducción de un 10% de su IMC, los niveles de adiponectina se elevaron significativamente. En pacientes HIV positivos con lipodistrofia, hay una redistribución del tejido adiposo a la región abdominal con un dramático descenso en la producción de adiponectina.
En los hombres la mayor cantidad de adiponectina es de bajo peso molecular, mientras que en las mujeres, la mitad es de mayor peso molecular. Los ratones machos tienen niveles más altos de adiponectina que las hembras, y hay un aumento de los niveles cerca de la pubertad. Los niveles disminuyen durante embarazo y siguen siendo bajos durante la lactancia, sugiriendo papeles similares a la prolactina y estrógeno. En ratones transgénicos que producen tres veces más adiponectina que los controles, el aumento de la sensibilidad de la insulina, involucra un particular aumento de la respuesta hepática a la insulina. Estos ratones aumentan significativamente el peso corporal . En contraste, los ratones que no expresaban producción de adiponectina desarrollaron una marcada postprandial hipertrigliceridemia y resistencia a la insulina.
Un descenso en los niveles de adiponectina plasmática está más estrechamente relacionado con la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, que con el grado de adiposidad y de tolerancia a la glucosa. La conexión entre los niveles de adiponectina y resistencia a la insulina está demostrada por datos indirectos, obtenidos en tratamiento con fármacos que mejoran la resistencia a la insulina y descienden los niveles de glicemia y de insulina plasmática. La administración de estos fármacos, tanto en personas resistentes a la insulina como en modelos de roedores, produce un incremento significativo de la concentración de adiponectina. Por lo tanto, se establece una relación inversa entre la resistencia a la insulina y los niveles de adiponectina que sugiere que esta proteína desempeña un papel en la sensibilidad a la insulina, aunque su importancia todavía no está totalmente definida.

La relación entre el cambio de estilo de vida y los niveles de adiponectina no está demostrada. Takanami et el al. [ 248-or ] estudiaron a 28 personas de mediana edad que participaban en un programa de tres meses de ejercicio, demostrando que el aumento de los niveles de adiponectina en un promedio del 11%, no correlacionaron con los cambios en la grasa total y visceral, que disminuyó 13% y  12%, respectivamente. Ishii et el al. [ 1006- P ] compararon 14 sujetos con diabetes tipo 2 después de  4 a 6 semanas de ejercicio aeróbico más dieta contra 13 individuos solamente con dieta. La sensibilidad de la insulina mejoró en el primer grupo, correlacionándose con los cambios en los niveles de adiponectina. Havel et el al. [ 1867-P ] estudiaron a 21 hombres y mujeres normopeso sometiéndolos a dieta entre 800 y 600 kcal/día, respectivamente, durante7 días, demostrando una disminución en los niveles plasmáticos de insulina entre 10 a 6 µU/ml en mujeres y 7 a 2 µU/ml en hombres. En suma, hubo una disminución del 6% y del 5% de la masa grasa corporal, con un aumento en los niveles de adiponectina del 11% en mujeres y una disminución del 20% en hombres. Estos resultados sugieren un efecto modesto sobre la restricción calórica y diferencias entre los sexos en la  regulación de la adiponectina, no desempeñando al parecer un papel en el aumento de la sensibilidad de la insulina con la pérdida de peso corporal, en hombres.

Leptina

La leptina, descubierta en 1994 por Zhang,  es una proteína de 167 aminoácidos que controla la expresión de diversos neuropéptidos implicados en la regulación de la ingesta y el gasto calórico.

Su administración intraperitoneal o intraventricular produce una disminución de la ingesta alimentaria, y un aumento del gasto calórico y de la actividad física, acciones mediadas por la inhibición del neuropéptido Y, y estimulación de la pro opio melanocortina y el factor liberador de corticotrofina, entre otros. En humanos obesos los niveles de leptina están aumentados en relación al grado de adiposidad y de hiperinsulinemia, lo que ha llevado al concepto de leptinorresistencia (5). Esta hiperleptinemia ha sido involucrada en la insulinorresistencia del obeso a través de alteraciones en la fosforilación del receptor insulínico (6).

Proteína C reactiva (PCR)

La PCR hace referencia a un reactante de fase aguda de la inflamación y, por tanto, su concentración está aumentada en las afecciones que implican respuesta inflamatoria. Esta molécula fue descrita en 1930 al observar que reaccionaba con el polisacárido C del Streptococcus pneumoniae.

El Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) estudió a 1.008 individuos, un tercio de los cuales tenía intolerancia a la glucosa, para determinar la relación entre los marcadores inflamatorios y la sensibilidad de la insulina. El estudio demostró que los niveles de proteína C reactiva (PCR) se asociaban particularmente a sensibilidad de la insulina, a IMC, y a la presión arterial sistólica (5). Los estudios realizados en familiares de pacientes con diabetes tipo 2 demostraron que el factor VII, el fibrinógeno, y los niveles del factor de von Willebrand estaban elevados en los parientes que tenían niveles más altos de insulina, niveles más bajos del colesterol de HDL, niveles más altos de triglicéridos, y niveles más altos de PAI-1. Barzilay precisó que en este ajuste estos factores deben ser considerados como factores inflamatorios, más que relacionarlos como vías de coagulación (6).

Esta hipótesis es apoyada por otros estudios, entre ellos el realizado a un total de 201 mujeres sanas con peso normal, sobrepeso y obesidad a las que se realizaron medidas antropométricas y bioquímicas, además de determinarse la PCR. Los resultados evidenciaron la relación entre la acumulación de grasa abdominal, la resistencia a la insulina (medida por HOMA) y los niveles de PCR.

Asimismo, en otro estudio realizado a 27.939 mujeres a las que se siguió durante 8 años, se ha visto que las que evidenciaron valores más altos de PCR presentaron mayor prevalencia de acontecimientos cardiovasculares, por lo tanto se ha sugerido como un buen predictor de riesgo cardiovascular. No obstante, algunos autores recomiendan un uso limitado de la medición de la PCR a la hora de decidir sobre la necesidad de iniciar un tratamiento moderado o intenso de los factores de riesgo.

Factor inhibidor de la activación del plasminógeno

El factor inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1) fue identificado en el plasma a principios de la década de 1980. El fenómeno de la fibrinolisis está regulado por mecanismos activadores e inhibidores, y el plasminógeno es la globulina que inicia la fibrinolisis. Por tanto, un incremento en la concentración de su principal inhibidor (PAI-1) aumentaría el riesgo de enfermedades cardiovasculares de origen trombótico.

La secreción de PAI-1 por el tejido adiposo es mayor en la grasa visceral que en la grasa subcutánea, lo que podría relacionarse con el incremento de los niveles observados en la obesidad de tipo central. La mayor síntesis de I- PAI en obesos hiperinsulinémicos, junto a la hiperfibrinogenemia son los principales responsables de la hipercoagulabilidad y mayor riesgo de eventos cardiovasculares en obesos (7), lo cual se ve potenciado por la mayor agregación plaquetaria inducida por la hiperleptinemia.

Por otra parte, algunos autores han podido cuantificar la expresión de PAI-1 en un estudio realizado a un grupo de pacientes sometidos a un bypass aortocoronario. Este estudio fue seguido durante 12 meses para valorar las complicaciones trombóticas, y como resultado determinaron que un aumento en la expresión de PAI-1 a nivel de los injertos puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis en el postoperatorio. Asimismo, un estudio publicado recientemente demuestra que la PCR estimula la producción de niveles elevados de PAI-1 en las células endoteliales aórticas.


Lic. Nut. Miguel Leopoldo Alvarado
www.nutriologiaortomolecular.org


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Acerca de mí

Mi foto

Me llamo Miguel Leopoldo Alvarado Saldaña.
Soy mexicano por nacimiento, radicando en Seattle Washington.
Me encuentro actualmente desarrollando la asociación internacional denominada: Asociación Hispano Americana de Nutriologia Alternativa Ortomolecular y Antienvejecimiento, Asociación, Civil., AHANAOA A. C.), así como el instituto denominado Biogenesis Institute LLC, of Seattle Washington, ambos organismos enfocados a investigar, educar y promover una salud optima, por medio de una alimentación biológica, saludable, nutrición ortomolecular, y estilos de vida.
Por otra parte soy profesor titular del curso de nutrición ortomolecular, del Diplomado de Medicina de Longevidad en el Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey, y coordinar del Diplomado de Nutrición Ortomolecular en el mismo prestigiado instituto regiomontano.
Imparto platicas y conferencias de nutrición para lograr una vida saludable, previniendo enfermedades, dirigidas a profesionales de la salud y a educar al publico en general en diversos institutos, foros, congresos, estaciones de radio y organizaciones sociales en diversos lugares del mundo, incluyendo la ciudad de Mexico y Seattle Washington.
Escribo y publico artículos de nutrición saludable, nutrición ortomolecular, naturopatía, he creado y administro diversos sitios de Internet y Blogs con una finalidad de divulgación y educación.

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