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viernes, marzo 10, 2006

Diagnostico de pacientes con sindrome metabolico

ARTICULOS DESTACADOS. Aclarando Puntos Polémicos.
NOVIEMBRE 2005
               
           Debemos seguir diagnosticando a los pacientes como síndrome metabólico.
Dr. Adolfo V. Zavala.
Los episodios cardiovasculares son la causa más importante de morbi mortalidad. En la producción de estos episodios es multifactorial interviniendo factores genéticos y ambientales.
Desde 1969, Reaven planteó la existencia del síndrome de resistencia a la insulina, interrelacionándose varios factores, que incrementan la aparición de episodios vasculares y de la diabetes.
Esto se lo denomino de diversas maneras, pero últimamente se ha generalizado el nombre de síndrome metabólico. También se estableció diversos criterios diagnósticos, lo que podía diferir los resultados.
Últimamente un grupo de la Asociación Americana de Diabetes y de la Asociación Europea de estudio de la diabetes, hace un análisis crítico del síndrome X.
El síndrome es un mosaico de factores, creyendose que la base principal es la resistencia a la insulina, la que favorece la expresión de otras patologías.
Puede aparecer alguno ó más componentes, siendo muchos asintomáticos. Se interrelacionan entre ellos, con componentes genéticos y ambientales.
Se considera que el gen de la resistencia a la insulina se encuentra en el 40 a 50 % de la población. Síndrome X: 23.7 %.
La resistencia a la insulina se sospecha por elementos clínicos y se corrobora por diversos estudios, que no están del todo consensuados.
Los criterios diagnósticos más considerados erán los del NHANES y la OMS, estableciéndose ahora nuevos criterios la Federación Internacional de Diabetes (IDF).
El mismo es más prevalente que la diabetes (25 %), incrementandose con la edad. De acuerdo a la IDF, el diagnóstico del mismo depende de las poblaciones, pero en caucásicos, se hace con tres elementos de los cinco mayores:
  • Cintura: mujer más de 80 cm.
  • Hombre más de 94 cm.
  • Glucemia en ayunas superior a 100 mg %.
  • Presión arterial superior a 130/80 mg ó en tratamiento.
  • HDL menor a 50 mg % en mujeres.
  • Menor a 40 mg % en hombres.
  • Triglicéridos superior a 150 mg.
Consideramos, que aparte de las consideraciones que se plantearán después, para que existan resultados similares de predicción y de tratamiento deberían usar estos criterios diagnósticos.
El comité de expertos de la ADA y de la EASD plantea una revisión crítica del síndrome metabólico, que no hay una definición universal, con 3 diferentes definiciones diagnósticas, lo que ocasiona grandes diferencias.
Destacan que se ha definido imprecisamente, falta certeza de su patogenia y hay dudas como marcador de riesgo cardiovascular.
Mayoría de los hechos clínicos incluyen: obesidad, intolerancia a la glucosa ó diabetes, hipertensión y dislipemia.
Prevalencia depende del sistema de clasificación usado, la edad, la distribución de sexos, la raza y el estilo de vida de la población estudiada.
Tanto la dislipemia, la obesidad y la hipertensión tienen una relación con el sistema renina-angiotensina.
Se plantea evaluar y tratar los factores de riesgo individualmente, aunque no se cumplan los criterios diagnósticos del síndrome.
Las dudas que surgen ahora con la definición y criterios diagnósticos del síndrome son: cuál debería ser la definición del síndrome, cuál criterio adoptar, si se mantienen los elementos actuales ò se agregan otros como la microalbuminuria, los componentes de inflamación, trombóticos, etc.
Hay que aclarar bien como se hace el diagnóstico, como se toman la presión, la cintura, etc. Si es mejor hacer percentilos, y en vez de un síndrome metabólico, habría varios modelos.
Plantean dudas de cuan útil es para predecir el riesgo cardiovascular, y si el riesgo producido por cada componente individual difiere de la suma del conjunto, o si se potencian.
Hay dudas también se la asociación de los factores de riesgo se debe al mismo proceso fisiopatológico, y si el tratamiento del síndrome difiere del tratamiento de cada componente individual.
Hay varias dudas y plantean la necesidad de realizar estudios para mejorar nuestro conocimiento del síndrome.
Dentro de los criterios diagnósticos se plantean dudas, o son ambiguos. Si la presión se considera la sistólica ó la diastólica, o ambas, y como se toma la misma. Hay dudas también que método se establece para medir la cintura.
Que pasa si fue prediabético y ahora mejoro con el tratamiento, no valorandose el impacto de un falso positivo o falso negativo. Definición depende de criterio utilizado.
La duda es, si siempre se debe a la resistencia a la insulina, como mecanismo fisiopatológico ó esta es parte del proceso. Que algunos enfermo tienen la misma y otros no.
Los niveles de corte no son siempre tan definidos, pudiendo haber rangos. No hay estudio que examine sistemáticamente el impacto de todos los umbrales del síndrome metabólico sobre el riesgo cardiovascular. No se sería lo mismo un paciente con síndrome metabólico, con una diabetes con hiperglucemia importante, de larga data, que un pacientes con glucemias en ayunas alteradas. Igual sucedería con pacientes hipertensos bordeline ó importante.
El riesgo cardiovascular es función de la definición utilizada y es progresivo, no sólo presente ausente (hiperglucemia, presión, etc.).
El problema de definir es que factores comprende, y si el riesgo es mayor con la suma que con las partes, y si todos se deben al mismo mecanismo fisiopatológico.
El aumento del riesgo puede variar del 30 a 400 % de acuerdo a población estudiada, la definición del síndrome y el tiempo del seguimiento de los pacientes. En el estudio de la ciudad Monferrato no se encontró incremento riesgo, con la suma de baja de HDL a la diabetes (los individuos erán más viejos e hipertensos).
Tres estudios analizan el valor predictivo según cuál definición se tome en cuenta, dos ven mejor ATP III y otro la OMS.
N
o se incluye factores de riesgo nuevos (inflamación, trombosis), y no se ha valorado que sucede con agregar ó sacar algún factor.
Tampoco se analizó si los factores actúan sinérgicamente, debiendo investigarse sobre la etiología y que factores considerar.
Hay 16 posibles combinaciones para la definición del ATP III y 11 para la de la OMS. Todas tienen el mismo riesgo?.
Una verdadera comparación entre el síndrome metabólico y otros modelos de predicción del riesgo, como el Framingham usando diferentes factores u otra combinación, debería establecerse cuál es mejor para la predicción.
Hay que ver si la suma de factores es mayor que las partes, planteándose se el síndrome refleja un solo mecanismo fisiopatológico. Es causa de error la valoración de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, siendo varios los métodos para medir la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina, no consensuados y con resultados variables.
La captación de glucosa mediada por insulina varia de 6 a 8 veces en sujetos sanos y la insulinemia tiene grandes variaciones. Con el clamp se vio una captación de glucosa mediada por insulina bimodal.
50 % son hiperinsulinémicos y resistentes a la insulina, 25 % resistentes sin hiperinsulinemia y 25 % hiperinsulinémicos sin resistencia.
Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina identifican diferentes grupos de individuos, asociándose cada uno con diferentes factores de riesgo. Pueden ser momentos diferentes o distintos en cada individuo en respuesta a la agresión genética y ambiental (inflamación, stress, disfunción endotelial, etc.).
Se concluye que definir el síndrome metabólico como resultado de un solo (o algún factor mayor) patogénico es problemático.
Los expertos de la ADA y la EASD, dicen también que cuando se diagnostica el síndrome no es claro cuál es el tratamiento de elección y el objetivo de tratamiento.
Hay individuos que tienen una enfermedad definida y otros en el límite.
Se esta evaluando si disminuye el riesgo tratando la insulino resistencia. Se presento el trabajo Proactive con pioglitazone, que mejoró la resistencia y disminuyó la mortalidad. Algo parecido paso con el uso de la acarbose, no existiendo trabajos con metformina.
El diagnóstico del síndrome metabólico en si mismo, o la falta de él, añade prácticamente nada al tratamiento de uno ó más factores de riesgo.
Debe definirse bien el síndrome y los puntos de corte bajo y alto, si hay que  agregar otros factores de riesgo, y cuál sería el mecanismo fisiopatológico.
Resumen de dudas planteadas por expertos ADA y EASD.
Criterios diagnósticos son ambiguos o incompletos, no habiendo una racionalidad para un umbral, los que son mal definidos.
Se cuestiona el valor de incluir la diabetes en la definición, pues la misma incrementa mucho el riesgo vascular, relacionada a niveles de Hb A1 c y persistencia en el tiempo de la descompensación.
Es incierto si la resistencia a la insulina es el factor unificador.
No hay bases claras para incluir o excluir otros factores de riesgo.
El riesgo cardiovascular es variable y depende de los factores de riesgo específicos presentes, y la intensidad de los mismos.
El riesgo vascular asociado con el síndrome parece no ser mayor que la suma de las partes.
El tratamiento del síndrome no es diferente que el tratamiento de cada uno de los componentes.
El valor médico de diagnosticar el síndrome no es claro.
Respuesta de otros autores y personal.
Alberti, Zimmet y otros autores del grupo de tareas epidemiológico de la Federación Internacional de Diabetes, contestan que es un problema semántico, que asociación de elementos, hace un síndrome. Que en este caso ha permitido llamar la atención del riesgo que tienen ciertos individuos de desarrollar la diabetes y la enfermedad cardiovascular.
Consideran que la causa puede ser oscura, no siendo siempre la resistencia a la insulina.
La importancia última del síndrome es que ayuda a identificar a los individuos de alto riesgo para la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular.
Las diferentes definiciones conducirán a confusión y producirán falta de datos comparables entre los estudios. Se identifica diferentes individuos, por ello, hay necesidad de una definición práctica y universal.
Debe investigarse si se agrega la medición de la grasa visceral con tomografía ó de la grasa del hígado, el dosaje de adiponectina, leptina, apolipoproteina B, tamaño de las partículas de LDL, medidas de la resistencia a la insulina más exactas, realizar a todos el test de tolerancia oral a la glucosa, medición de la disfunción endotelial, busqueda de la albuminuria, ver los marcadores inflamatorios y trombóticos, etc.
Todo ello debe estudiarse, cuál es la mejor combinación de elementos para predecir los resultados cardiovasculares y la aparición de diabetes.
Creen que lo planteado por la ADA y la EASD es pura semántica, considerando que este mosaico de factores de riesgo relacionados con la mortalidad cardiovascular y la diabetes tipo 2, son una buena base para llamarlo síndrome, y no es por el peso de la industria.
Sirve para focalizar en los pacientes, y en la comunidad, destacando el manejo clínico diario y la determinación del riesgo a padecer procesos cardiovasculares y de aparición de diabetes.
Plantean que los investigadores y los clínicos deben utilizar los criterios sugeridos por ellos (IDF) para identificar los individuos de alto riesgo, realizándose maniobras preventivas en los mismos (hay que insistir en el cambio del estilo de vida).
Resumen.
Consideramos, que debe continuarse la búsqueda y el diagnóstico del síndrome metabólico, sirvierndo para la prevención de las complicaciones vasculares y la aparición de diabetes.
Debe establecerse bien los criterios diagnósticos y los umbrales.
Analizar bien la fisiopatología y cuál es su tratamiento.
Están en este momento trabajando en la prevención, en el tratamiento y en la fisiopatología.
Se controla poco los factores de riesgo, y plantear dudas al síndrome metabólico, no debe quitar el esfuerzo en la prevención de las complicaciones vasculares y de la diabetes.
Bibliografía
  • UNA NUEVA DEFINICION DEL SINDROME X.
    Alberti, K, Zimmet, P, Shaw, J, IDF Epidemiology Task force.
    Lancet 366: 1059, 2006.
 
 


Lic. Nut. Miguel Leopoldo Alvarado
www.nutriologiaortomolecular.org


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Acerca de mí

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Me llamo Miguel Leopoldo Alvarado Saldaña.
Soy mexicano por nacimiento, radicando en Seattle Washington.
Me encuentro actualmente desarrollando la asociación internacional denominada: Asociación Hispano Americana de Nutriologia Alternativa Ortomolecular y Antienvejecimiento, Asociación, Civil., AHANAOA A. C.), así como el instituto denominado Biogenesis Institute LLC, of Seattle Washington, ambos organismos enfocados a investigar, educar y promover una salud optima, por medio de una alimentación biológica, saludable, nutrición ortomolecular, y estilos de vida.
Por otra parte soy profesor titular del curso de nutrición ortomolecular, del Diplomado de Medicina de Longevidad en el Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey, y coordinar del Diplomado de Nutrición Ortomolecular en el mismo prestigiado instituto regiomontano.
Imparto platicas y conferencias de nutrición para lograr una vida saludable, previniendo enfermedades, dirigidas a profesionales de la salud y a educar al publico en general en diversos institutos, foros, congresos, estaciones de radio y organizaciones sociales en diversos lugares del mundo, incluyendo la ciudad de Mexico y Seattle Washington.
Escribo y publico artículos de nutrición saludable, nutrición ortomolecular, naturopatía, he creado y administro diversos sitios de Internet y Blogs con una finalidad de divulgación y educación.

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